sábado, 3 de julio de 2010

INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA



La incontinencia fecal y la incontinencia urinaria (incapacidad para controlar los esfínteres del recto y la vejiga, respectivamente), son situaciones que afectan mucho más allá de las manifestaciones físicas que provocan ya que ocasionan un estigma en los que las sufren con fuerte impacto en la vida social.

Incontinencia fecal

Si bien la incontinencia fecal afecta a individuos de todas las edades, es más frecuente en las mujeres y en las personas de edad avanzada. La actividad intestinal es controlada por 4 factores: la sensación rectal, la capacidad de acumulación rectal, la presión del esfínter y los hábitos intestinales establecidos. Si cualquiera de estos es afectado, se produce la incontinencia fecal.

Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria puede afectar a personas de todas las edades y es más común en las mujeres que tuvieron hijos y en los ancianos de ambos sexos. La incontinencia urinaria habitualmente se clasifica en:
  • Incontinencia de urgencia: cuando una persona presenta la necesidad súbita de orinar y el tiempo para llegar al baño no le alcanza.
  • Incontinencia de estrés: pérdida de orina en situaciones de esfuerzo como reír, toser, estornudar o levantar un peso.
  • Incontinencia mixta: presencia de las dos primeras.
  • Otros tipos de incontinencia: pérdida constante de orina o goteo persistente después de una micción.
Para enfocar globalmente el problema de la incontinencia fecal y urinaria, el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases y el Office of Medical Applications of Research of the National Institutes of Health, realizaron en conjunto una reunión de actualización en diciembre de 2007 para establecer la evidencia científica relevante a las siguientes preguntas:
1) ¿Cuál es la prevalencia, incidencia e historia natural de la incontinencia fecal y urinaria en la comunidad?
2) ¿Cuál es la carga y el impacto de estas afecciones sobre el individuo y la sociedad?
3) ¿Cuales son los riesgos de estas afecciones?
5) ¿Qué se puede hacer para prevenirlas?
6) ¿Cuáles son las estrategias para poder identificar mejor a las personas en riesgo de incontinencia fecal y urinaria?
7) ¿Cuáles son las prioridades de investigación?
No estaba considerado en el marco de esta reunión el tratamiento de la incontinencia por métodos invasivos o farmacológicos.
1. ¿Cuál es la prevalencia, incidencia, e historia natural de la incontinencia fecal y urinaria en la comunidad y en el entorno del cuidado a largo plazo?

Incontinencia fecal
La frecuencia (número de individuos con incontinencia en un determinado momento) de incontinencia fecal en las mujeres aumenta con la edad, desde un 6% en las mujeres menores de 40 años hasta un 15% en las ancianas. En los hombres, la incontinencia fecal oscila entre el 6% y el 10% a medida que aumenta la edad. En ambos sexos, la incontinencia fecal se asocia en un 50% con incontinencia urinaria. En los hogares de ancianos la incontinencia fecal varía según el estado físico y mental, pudiendo llegar hasta el 70% en aquellos hogares donde los internados son muy dependientes del personal que los atiende.

Incontinencia urinaria
La prevalencia de la incontinencia urinaria en las mujeres aumenta con la edad, desde un 19% por debajo de los 45 años, hasta un 29% a la edad de 80 y más años. En las mujeres la incontinencia por estrés disminuye con la edad, mientras que aumenta la incontinencia de urgencia.

La epidemiología de la incontinencia urinaria en los hombres está menos estudiada que en las mujeres, pero se calcula que oscila entre el 5% y el 15%, según el aumento de la edad. Predomina la incontinencia de urgencia y la mixta, mientras que la incontinencia urinaria de estrés disminuye después de los 65 años. En los hogares de ancianos, la prevalencia de la incontinencia urinaria puede superar el 70% tanto en las mujeres como en los hombres.

Las cifras previamente presentadas se deben considerar como estimaciones groseras ya que existen muy pocos estudios, se utilizan definiciones diferentes sobre la incontinencia y abarcan poblaciones pequeñas.
2. ¿Cuál es la carga de la enfermedad y el impacto de la incontinencia fecal y urinaria sobre el individuo y la sociedad?

Se utilizará el término “costos” para evaluar la dimensión económica y el término “carga”, para evaluar la dimensión no económica. El costo puede estar distorsionado por la presencia de situaciones comórbidas y los estudios sobre la carga están limitados porque se trata de apreciaciones cualitativas.

Carga sobre las personas que son incontinentes
Las personas con incontinencia tienen una carga emocional caracterizada por vergüenza y un complejo de inferioridad con respecto al resto de las personas. Esta carga emocional varía según la edad, el sexo y el tipo de incontinencia, aspectos que son todos difíciles de mensurar. Todos estos sentimientos y sensaciones desfavorables afectan la productividad laboral, aumentan el estrés, la ansiedad y tienden a producir depresión.

Impacto sobre las personas a cargo
La incontinencia genera un esfuerzo importante formal e informal por parte de las personas a cargo. Las personas a cargo informales son generalmente miembros de la familia o amigos que ofrecen una atención no remunerada.
Las personas a cargo formales son aquellas que reciben un pago o salario por atender al individuo con incontinencia.

En cualquiera de las dos circunstancias, las actividades que deben desempeñar las personas a cargo son múltiples y variadas, pero dentro de ellas, hay una exigencia física y emocional relacionada con la tarea desagradable de lidiar con el aseo de la persona incontinente.

Después de emparejar para edad, enfermedades asociadas y la situación socio-económica, los ancianos con incontinencia urinaria requieren mayor cuidado y atención que quienes son continentes. Además, los hombres con incontinencia reciben más horas de atención que las mujeres de la misma edad con incontinencia.

Costos económicos
Los costos directos caen en la categoría de los costos correspondientes al salario de las personas a cargo, materiales, tratamientos y las erogaciones que surjan por las complicaciones de la incontinencia.
Los costos indirectos corresponden a la pérdida de salario o ingresos de las personas a cargo, cuando se trata de familiares, y de la pérdida de ingresos por parte del propio paciente. De todas maneras los costos varían ampliamente entre un individuo y otro dependiendo de la calidad de la persona a cargo, la necesidad de internación en geriátrico y los medicamentos requeridos inherentes a problemas surgidos por la incontinencia.
3. ¿Cuales son los factores de riesgo para incontinencia fecal y urinaria?

Existe mucha más experiencia sobre la investigación de los factores de riesgo que pueden generar incontinencia urinaria que los correspondientes a incontinencia fecal. A pesar de las dificultades para determinar este aspecto se pueden destacar los siguientes factores de riesgo de incontinencia:
  • La asociación de edad avanzada y sexo femenino tanto para la incontinencia fecal como para la urinaria.
  • El aumento de masa corporal y la escasa actividad física.
  • La diabetes y el accidente cerebrovascular.
  • El número de embarazos.
  • Episiotomía.
  • Radiación o cirugía en la zona del periné.
  • Diarrea, síndrome del intestino irritable y síndrome inflamatorio del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
  • Abuso sexual infantil y adulto.
Los autores de este artículo clasificaron los factores de riesgo en las siguientes categorías:
  • Estado físico (edad, sexo, obesidad, actividad física).
  • Factores genéticos (antecedentes familiares).
  • Afecciones neuropsiquiátricas (esclerosis múltiple, lesión medular, demencia, depresión, accidente cerebrovascular, neuropatía diabética).
  • Traumatismos (embarazos múltiples, radiación, prostatectomía).
  • Patologías intestinales (diarrea, colon irritable, síndrome inflamatorio del intestino, tabaquismo, constipación).
Además de la falta de claridad en los estudios de factores de riesgo, se suele hacer una separación entre los diferentes tipos de incontinencia urinaria y de incontinencia fecal. Esta separación puede no ser el enfoque más eficaz ya que varios factores son comunes a ambos trastornos y además comparten varias características como la de depender del elevador de la musculatura y del piso pelviano.
Sobre la base de lo aprendido de los estudios actuales, los autores recomiendan utilizar diseños longitudinales en los futuros estudios y un adecuado número de personas para aumentar la precisión y el ajuste usando modelos multifactoriales de factores de riesgo conocidos o posibles como los previamente mencionados.
4. ¿Qué se puede hacer para prevenir la incontinencia fecal y urinaria?

En escasas circunstancias, la incontinencia fecal y la urinaria tienen una causa bien determinada. Sin embargo, en la mayoría de las circunstancias participan varios factores y en estos casos es insuficiente recomendar medidas preventivas.

Comportamientos y estilo de vida
Dentro de este rubro se incluyen la obesidad, la escasa actividad física, la dieta inadecuada y el tabaquismo. Hasta el presente, sin embargo, existe escasa investigación sobre la eficacia de modificar estos aspectos.
El piso pélvico consiste de músculos y ligamentos que mantienen la continencia fecal y urinaria. El entrenamiento de estos músculos y el biofeedback son eficaces para prevenir y revertir algunas incontinencias relacionadas con el embarazo que ocurren durante el primer año después del parto. Esta medida puede ser eficaz en forma temporaria para revertir la incontinencia urinaria en mujeres de edad avanzada.
La mayoría de las personas con incontinencia fecal y urinaria viven en sus hogares y funcionan en la sociedad. Se necesita más investigación para dar apoyo a esta población y mejorar su calidad de vida.

Tratamiento de las comorbilidades
Un tratamiento eficaz de las siguientes alteraciones y enfermedades pueden reducir la prevalencia de la incontinencia fecal y urinaria: diabetes, el síndrome de intestino irritable, la enfermedad inflamatoria del intestino, alteraciones neurológicas, la depresión, la diarrea, la constipación, la escasa motilidad física y la urgencia fecal y urinaria. Se deberá reconsiderar el uso y abuso rutinario de la episiotomía que se asocia con lesión del esfínter e incontinencia fecal.
5. ¿Cuales son las estrategias para mejorar la identificación de personas en riesgo de incontinencia fecal y urinaria?

Por diversos motivos, particularmente pudor, menos de la mitad de las personas con incontinencia informan de esta alteración durante una visita de control sanitario. Por lo tanto, es importante la detección de la incontinencia mediante un interrogatorio adecuado. Por ejemplo, en lugar de preguntar cuantas veces la persona pierde orina o materia fecal, se puede hacer un mejor abordaje preguntando si usa pañales o alguna prenda especial para controlar la incontinencia.

Es importante comunicar el mensaje a
nivel popular de que la incontinencia fecal y urinaria son frecuentes. Los siguientes son ejemplos de mensajes:
  • Usted no está solo.
  • Algunas alteraciones médicas que producen incontinencia fecal y urinaria se pueden tratar.
  • La incontinencia no necesariamente es parte del envejecimiento.
  • Los cambios de estilo de vida, ciertos ejercicios, el tratamiento médico y la cirugía, pueden ser beneficiosos en muchos casos.
  • Es importante mantener informado al asistente sanitario.
6. ¿Cuales son las prioridades de investigación para reducir el peso de la enfermedad en estas condiciones?

Los objetivos de las futuras investigaciones sobre la incontinencia fecal y urinaria son la prevención adecuada, la reducción del sufrimiento y la carga socioeconómica sobre el paciente, sus familiares y la sociedad.
Para lograr estos objetivos es necesario detectar los mecanismos subyacentes generadores de la incontinencia, trazar un sistema de clasificación, desarrollar procedimientos enfocados hacia grupos de población específicos, determinar los efectos de estas intervenciones y establecer políticas de salud pública.
Conclusiones

En un país desarrollado, la incontinencia fecal y la incontinencia urinaria afectarán a una cuarta parte de la población adulta a lo largo de la vida. Se desconoce la historia natural de la incontinencia fecal y no está bien descrita la correspondiente a la incontinencia urinaria. Ambas producen efectos graves en la calidad de vida de muchos individuos quienes además ven afectada su relación laboral y familiar. Los costos financieros de la incontinencia fecal y urinaria son altos y probablemente existe un subregistro por escasa comunicación del problema a los encargados sanitarios.

La episiotomía de rutina es la más frecuente y prevenible dentro de los factores de riesgo. Otros factores de riesgo que pueden ser corregidos son la obesidad, la diabetes, la depresión y la escasa actividad física.

El entrenamiento de los músculos de la pelvis y el biofeedback son eficaces para prevenir y revertir la incontinencia fecal y urinaria en mujeres durante el primer año después del parto y este enfoque permite prevenir o reducir la incontinencia urinaria en mujeres de mayor edad y en hombres sometidos a prostatectomía.
Para reducir el sufrimiento y la carga de la incontinencia fecal y urinaria es necesario realizar investigaciones para establecer los mecanismos subyacentes, establecer un sistema de clasificación y la historia natural de la afección y clasificar a las personas de acuerdo al riesgo futuro de adquirir incontinencia fecal y urinaria. Hay que desarrollar intervenciones enfocadas hacia grupos específicos de población y establecer políticas públicas de salud.